Inschrijven – Arrahma

Stap 1 - Uw gegevens

Geheimhoudingsverklaring: Alle de door u verstrekte gegevens zijn vertrouwelijk en behoren enkel tot uw dossier. Wij gaan zeer vertrouwelijk om met de gegevens van onze leden.

Uw gegevens

Geslacht ^*

Man
Vrouw

Achternaam ^*

Voornaam ^*

Geboortedatum ^*

Geboorteplaats ^*

Geboorteland ^*

Nationaliteit ^*

Rijksregisternummer (alleen België)

Telefoon ^*

Email ^*

Volgende stap

Adres Gegevens

Je woont in^*

Adres ^*

Huisnummer ^*

Postcode ^*

Woonplaats ^*

Vorige stap

Volgende stap

Rechthebbenden

Om de mede rechthebbenden aan te tonen, vragen wij altijd om een uittreksel gezinssamenstelling.

Echtgeno(o)te toevoegen

Kinderen toevoegen

Naam kind

Voornaam kind

Geboortedatum kind

Verwantschap

Achternaam echtgeno(o)te ^*

Voornaam echtgeno(o)te ^*

Relatie ^*

Geboortedatum ^*

Geboorteplaats ^*

Nationaliteit ^*

Achternaam kind ^*

Voornaam kind^*

Relatie ^*

Geboortedatum^*

Geboorteplaats ^*

Geboorteland ^*

Achternaam kind ^*

Voornaam kind^*

Relatie ^*

Geboortedatum ^*

Geboorteplaats ^*

Geboorteland ^*

Achternaam kind ^*

Voornaam kind^*

Relatie ^*

Geboortedatum ^*

Geboorteplaats ^*

Geboorteland ^*

Achternaam kind ^*

Voornaam kind^*

Relatie ^*

Geboortedatum ^*

Geboorteplaats ^*

Geboorteland ^*

Achternaam kind ^*

Voornaam kind^*

Relatie ^*

Geboortedatum ^*

Geboorteplaats ^*

Geboorteland ^*

Achternaam kind ^*

Voornaam kind^*

Relatie ^*

Geboortedatum ^*

Geboorteplaats ^*

Geboorteland ^*

Achternaam kind ^*

Voornaam kind^*

Relatie ^*

Geboortedatum ^*

Geboorteplaats ^*

Geboorteland ^*

Vorige stap

Volgende stap

Naam	Voornaam	Geboortedatum	Geboorteplaats	Geboorteland
test	Test	td	@td	@td

Medische verklaring

De medische verklaring geeft ons inzicht in de gezondheidstoestand en medische beperkingen van onze leden. Hierdoor kunnen wij het Fonds beter laten afstemmen op capaciteit en risico's.

Bent u op dit moment ziek? ^*

Nee
Ja

Bent u op dit moment afhankelijk van medicatie of medische zorg? ^*

Nee
Ja

Lijdt u of iemand binnen het gezin aan een chronische ziekte? ^*

Nee
Ja

Is er sprake van een levensbedreigende ziekte? ^*

Nee
Ja

Zijn er zaken op medisch gebied waar het Fonds van op de hoogte moet worden gesteld?^*

Nee
Ja

Wordt u of iemand uit het gezin op dit moment verzorgd in een medische instelling?^*

Nee
Ja

Vorige stap

Volgende stap

Naam	Voornaam	Geboortedatum	Geboorteplaats	Geboorteland
test	Test	td	@td	@td

Les ayants droit

Nous demandons par la suite une composition de ménage

Echtgeno(o)te toevoegen

Kinderen toevoegen

Naam kind

Voornaam kind

Geboortedatum kind

Verwantschap

Vorige stap

Volgende stap

Naam	Voornaam	Geboortedatum	Geboorteplaats	Geboorteland
test	Test	td	@td	@td

Uitvaart informatie

Land van begraven

Plaats van begraven

Opmerkingen

Vorige stap

Volgende stap

Relatie ^*

Man Vrouw
Zoon Dochter Toevoegen

Als u op akkoord klikt dan gaat u akkoord met onze overeenkomst. Klik hier om de overeenkomst te zien.

Ik ga akkoord en heb de informatie naar waarheid ingevuld

Ondertekening

Gezinshoofd

Naam + Voornaam
{{Naam}}, {{Voornaam}}

Geslacht

Man

Vrouw

Geboortedatum + Geboorteplaats
{{GeboortedatumDag}}-{{GeboortedatumMaand}}-{{myValue}} {{Geboorteplaats}}

Rijksregisternummer (alleen Belgie)
{{Rijksregisternummer}}

Adres + Huisnummer
{{Adres}} {{Huisnummer}}

Postcode + Woonplaats
{{Postcode}} {{Woonplaats}}

Land
{{Land}}

Telefoon
{{Telefoon}}

Email
{{Email}}

Betalingsoverzicht

Toetredingsbijdrage€ {{k1}},00
Jaarlijkse bijdrage€ {{k2}},00

Totaal€ {{k3}},00

Ik heb kennis kunnen nemen van de algemene voorwaarden van het fonds en ga hiermee akkoord ^*

Ik heb alle informatie naar waarheid ingevuld om in te schrijven en gebruik te maken van alle rechten van het fonds.^*

Ik heb kennis kunnen nemen van het privacy statement en geef hierbij toestemming voor het verwerken van mijn opgegeven gegevens. Klik hier om het document in te zien. ^*

Ik machtig hierbij Arrahma Islamitisch Uitvaartfonds om jaarlijks mijn bijdrage te doen afschrijven van mijn bankrekening in verband met de verlenging van mijn Fonds.

Vorige stap

Volgende stap

Relatie ^*

Man Vrouw
Zoon Dochter Toevoegen

Als u op akkoord klikt dan gaat u akkoord met onze overeenkomst. Klik hier om de overeenkomst te zien.

Ik ga akkoord en heb de informatie naar waarheid ingevuld

Stap 1 Uw gegevens
Stap 2 Kies pakket
Stap 3 Adres Gegevens
Stap 4 Rechthebbenden
Stap 5 Medische verklaring
Stap 6 Uitvaart informatie
Stap 7 Ondertekening

Stap 1 - Uw gegevens

Kies een pakket

Gezinshoofd

Betalingsoverzicht